醫師談心肌梗塞

以此文悼念格友"竹林居"好友

他於11/26清晨因心肌梗塞

於睡夢中仙逝願他一路好走

也以此文和格友們分享

願大家身體健康

 

醫師談心肌梗塞

作者﹕鄧正梁（外科醫師‧中醫博士）

 

心肌梗塞就是供給心臟血液的冠狀動脈

被血塊塞住了，如果有嚴重的胸痛的話

應該要馬上叫救護車到醫院的急診室去。

 

治療就是用「抗血栓」的藥物，或者要做

一些緊急的措施讓血流恢復，這是越快越好，

不要有時間上的耽誤了！否則心肌就產生

不可逆的壞死了！

 

何謂心肌梗塞 心肌梗塞就是部分心臟肌肉

沒了血液的供應，若無立即的治療，就會

導致心臟損害，影響心臟功能。

 

心肌梗塞有時也叫心臟病發作，

或是冠狀動脈栓塞。

 

心臟的肌纖維與一般的肌纖維不同，

它能長時間工作把血液

打到身體的每一部分去。

 

與其他肌纖維一樣，心肌纖維也很需要

血液的供應，冠狀動脈負責將血液供給到

心肌的每一個地方去。冠狀動脈從主動脈

分支出來，分成左右兩支。

 

如果我們有心肌梗塞，就是我們

冠狀動脈中的分支塞住了，如此又有

部分心肌失去血流與養份氧氣的供應，

面臨壞死的危險，除非這梗塞的血管

能迅速的恢復通暢。

 

如果冠狀動脈的主幹塞住了，那影響

的範圍就更大，大片的心肌受影響，

如果只是小支幹塞住了，那就是

小範圍的心肌受影響。

 

如果一個人在心肌梗塞後能夠存活下來，

那麼心肌壞死的部份就會由纖維組織

所替代，在數週後纖維化。

 

造成心肌梗塞最常見的原因是栓塞，

由血塊形成，可能塞住主支幹，

也可能塞住小支幹。

 

血塊通常不是在正常的血管中形成的，

無論如何，如果血管壁上有動脈粥樣化，

就較容易有血栓的出現。

 

動脈粥樣化是像脂肪樣的斑塊，就像

水管久了有垢斑一樣，動脈粥樣斑塊

是在時間中經過數年形成的，在冠狀

動脈中會在許多處出現，斑塊的外殼

會較硬，裏邊有軟軟的脂肪核心。

 

如果斑塊的外殼爆裂，會使裏邊軟的

脂肪核心暴露出來，這樣就會促使血液

經由凝血機制形成血栓，因此動脈粥樣

斑塊是造成心肌梗塞的最根本原因。

 

治療時用抗血栓藥物或是經由冠狀動脈

擴張術，如此使血栓溶解或是冠狀血流恢復，

使心肌受到的傷害減小，減輕受傷的範圍。

 

 還有一些原因會使冠狀動脈阻塞，

造成心肌梗塞，例如冠狀動脈炎、心臟

穿刺傷、冠狀動脈以外的血栓跑到

冠狀動脈內、古柯鹼濫用導致冠狀動脈

痙攣、心臟手術的併發症、還有其他

罕見的心臟疾病等等。

 

哪些人會得到心肌梗塞呢？

心肌梗塞隨著年齡增高，發生比率

會不斷的增加，50歲以上就較有可能發生了，

有時年輕人也會有，男人的發生比率比

女人高，發病率是女性的3倍。

 

有心絞痛的人特別容易發生心肌梗塞。

突然發作的胸痛、新發生的心絞痛與

穩定的心絞痛近期惡化加重等，常為

急性心肌梗塞的前兆。也有人完全沒有

心絞痛的症狀，直接演變成心肌梗塞。

 

心肌梗塞最主要的症狀就是嚴重的胸痛，

中醫形容心肌梗塞：「真心痛，手足青至節，

心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。」

疼痛可延伸至下巴，到左臂，最後到雙臂；

有些患者會冒汗，感到噁心，眩暈；

疼痛有些類似心絞痛，但疼痛的程度大很多，

且心絞痛的疼痛有時是數分鐘就緩解，

但心肌梗塞的疼痛至少15分鐘，有時至數小時。

 

小範圍的心肌梗塞有時疼痛不明顯，

甚至沒有感覺到痛感，疼痛輕微時

還會被誤認為是胃酸逆流時的食道燒灼感。

 

大範圍的心肌梗塞會導致猝死。

 

如果懷疑自己有心肌梗塞該如何？

應該是立刻呼叫救護車，手邊如果有

阿斯匹靈，先吃一顆下去。

很多人有嚴重的胸痛但不是心肌梗塞，

如嚴重的胃食道逆流，膽結石，但最重要的

鑑別是否是心肌梗塞的方法就是做心電圖。

 

有病態性的Q波，ST段升高，但是仍有

例外，有些人心電圖正常，但仍有心肌梗塞。

 

抽血檢查troponin，如有升高就可確診為

心肌梗塞。Troponin在心肌中有，心肌

受損時troponin就會釋放至血流中，抽血

可檢驗出來。心肌受損的程度大約可由

心電圖加上血液中troponin濃度來估計。

還有一個抽血指標可供參考，就是

creatinine kinase，這也是心肌梗塞時

從心肌釋放出來的物質。

 

心肌梗塞常服的四種藥

一旦有過心肌梗塞，可能需要終身服藥。

以下4種藥是常用的：

1.阿斯匹靈（aspirin）：減低血小板

聚集從而減少血塊形成。如果無法

服用阿斯匹靈，醫師會用其他抗

血小板藥替代，如clopidogrel。

 

2.β-阻斷劑，可降低心搏速率，

減少心律不整機率。

 

 3.ACE inhibitor（angiotensin

converting enzyme inhibitor），

這種藥有許多功能，其中之一是

心臟的保護作用。

 

4.Statin降血脂藥，可降低膽固醇，

預防動脈粥樣斑塊形成。

 

心肌梗塞除了動脈粥樣硬化外，

還有些危險因子是可以預防與治療的：

抽菸、高血壓、高膽固醇、缺乏運動、

飲食不良、肥胖、酗酒與糖尿病。

注意這幾項可以降低心肌梗塞的發生率。

 

心肌梗塞 生死一瞬間

 

心臟病是導致猝死的重要因素，

尤其是急性心肌梗塞，超過半數以上

患者來不及送醫即死亡，因為來得

太突然，往往令家人措手不及，

無法面對親人遽逝的結果，尤其是

才四、五十歲就發病，更讓人難以接受。

 

58歲的廖風德、48歲的馬兆駿，甚至

主播廖筱君年僅36歲的弟弟廖維德，

他們都是因為心臟病而猝死；外科名醫

魏拙夫也在開車時心臟病發，幸好他在

車上指導救護人員使用急救器材，

救了自己一命。

 

急性心肌梗塞來得突然，不等於我們

對它無能為力，遠離心病夢魘，可不能

只靠支架，做好血管保養

基本功，才是治本之道。

 

 現在，正是心臟病發的危險時期。

根據希臘研究人員發表在《心臟》雜誌上，

一篇分析全年心臟病猝死事件與每日

天氣情況關連的文章指出，冬季的

死亡事件約是夏季的3倍；

在台灣，心臟專科醫師也認同

「秋冬季節心肌梗塞患者特別多」

的臨床現象。

 

一旦發生心肌梗塞猝死，尤其是才

四、五十歲的青壯年人，常聽到家人

難以置信的強調「他一向都很健康，

怎麼可能突然發病？」

 

但事實上，發病前沒有心絞痛症狀的

心肌梗塞患者比我們想像的更多，

這些人正是猝死的高危險群。

 

新光醫院心臟內科主治醫師洪惠風表示，

著名的佛拉明罕研究 (Framminghan

Heart Study) 已發現，高達62%的男性

及46%的女性，第一次心臟病發作就

是心肌梗塞或猝死，事前沒有任何先兆。

 

急性血管栓塞造成心肌梗塞

當供應心臟血液的冠狀動脈堵塞到一定

程度時，會產生心絞痛，患者在走路、

爬樓梯、搬重物、生氣時，胸口有一種

像被大石頭壓住的壓迫感，通常休息5~10

分鐘就會好轉，雖然心臟位置偏左，

但典型心絞痛的悶痛位置是在胸口正中，

不過，也可能轉移到其他部位，但會在

下顎至肚臍以上的範圍內，如左胸、

上腹部、後背、左肩、左手臂…

都有可能，症狀也可能不是痛而是喘。

 

當導致動脈狹窄的粥狀斑塊突然破損時，

血小板凝集以修補損傷，反而造成血栓

影響血流，如果血塊未完全堵塞血管，

稱為不穩定性心絞痛；一旦血管完全

堵塞時就是心肌梗塞。

 

過去認為血中膽固醇逐漸累積在血管內，

使血管慢慢狹窄，但這種說法無法解釋

為什麼沒有症狀的人會突然發生心肌梗塞，

1995年丹麥佛克醫師 (Erling Falk) 綜合

四篇心肌梗塞病理解剖發現──大部分的

心肌梗塞不是發生在嚴重的動脈狹窄處，

高達68%的心肌梗塞發生在小於50%的動脈

狹窄處，此時甚至沒有症狀，也還不需要

裝設支架，只有14%的心肌梗塞發生在

大於70%的動脈狹窄處。

 

所以，新的理論認為，堵塞不是在血管內

進行，而是先沉積在血管壁，管壁是向外

變得愈來愈厚，但一開始並不會影響血管

內徑血流的通暢，隨著動脈硬化的進行，

血管壁變得更厚，血管內徑才開始狹窄，

產生心絞痛症狀；而當血管壁上的斑塊破損，

血小板聚集起來修補受損部位，卻因此

產生血栓引發心肌梗塞。

 

「這個過程可以用土石流來解釋」洪惠風

表示，血管是公路，心肌梗塞就像土石流，

土石流的發生和山壁 (血管壁) 的水土保持

 (動脈硬化) 有關，公路可能前一天還很暢通，

突來一場颱風暴雨 (例如變冷、生氣、疲累、

壓力…) 引發土石流，瞬間封閉道路，就像

急性心肌梗塞時血管突然完全堵塞一樣，

而氣球擴張術、放置血管支架、繞道手術，

都是為了恢復公路的運輸功能。

 

然而這些治療方式，都不代表土石流不會

再發生，做好山壁的水土保持才是治本之道。

 

影響血管壁健康的因素很多，性別、年齡

及遺傳條件無法改變，但高血壓、高血脂、

高血糖、體重、抽菸、運動……等因素

則是我們可以控制的，看似突然的心肌梗塞，

其實是長期疏於照顧心臟血管健康的結果。

 

積極控制危險因子，遠離心肌梗塞威脅

從國人十大死因來看，雖然癌症高居第一位，

但累計與心血管有關的疾病，包括腦血管疾病、

糖尿病、腎臟病及高血壓，死亡人數已超越

癌症，這表示在心臟血管的預防保健方面，

我們還有很大的努力空間。

 

以高血壓為例，台灣血壓控制率只有三成，

美國也不到五成，對於血壓控制不理想的

現象，台北榮總心臟內科主治醫師陳嬰華

認為有以下幾個原因，「一是根本不知道

自己有高血壓，血壓高未必有症狀，知道

自己有高血壓的患者可能只有六成；此外，

很多患者不願意乖乖吃藥，擔心會傷腎，

其實血壓沒控制好才會讓腎功能變差。」

 

陳嬰華就遇過病人原本狀況很好，

卻聽信鄰居的建議改吃來路不明的中藥，

結果反而吃到要洗腎。

 

為了鼓勵患者好好控制血壓，陳嬰華

會建議患者自己每天在家量血壓，如果

任意停藥就會發現血壓上升，可提高患者

用藥順從性；同時，血壓的變化很大，

研究顯示，在醫院量血壓會比家裡量的

平均高22mmHg，而在不同時間血壓也會有

變化，例如早晨血壓通常會偏高，留下血壓

變化的記錄也可以提供醫師做為治療時的參考。

 

對於發生心血管疾病的高危險群來說，

更應積極控制各項危險因子，

才能避免猝死危機。

 

 心肌梗塞不容忽視的危險因子

1. 動脈硬化是老化病病，65歲以上

老人超過五分之一患有心臟病。

 

2. 家族中有人有心臟病史，尤其男性

親屬在55歲以前、或女性親屬在65歲

以前罹患心肌梗塞或猝死，危險性更高。

 

3. 男性較早發生動脈硬化，年過40就進入

心肌梗塞危險期；更年期女性失去

荷爾蒙保護，罹患心臟病的機率也提高。

 

4. 華人因高血壓引起心血管疾病的

危險性是白種人的四倍。

 

5. 高血脂，尤其是壞膽固醇

LDL太高、好膽固醇HDL太低。

 

6. 高血糖，糖尿病人等同於罹患心臟病。

 

7. 肥胖，特別是腰圍愈粗，

得心臟病的機會愈高。

 

8. 抽菸、飲酒過量、睡眠不足、

缺乏運動……等不健康的生活習慣。

 

來源:血管保健資訊站